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2015中國醫療改革:破冰前行

來源:

尋甸縣人民醫院 中國經濟新聞網

發布時間:

2016-01-07

  破除公立醫院逐利機制關鍵在于改革分配制度

  

  中國經濟時報:要破除公立醫院的逐利機制,首先要搞清楚什么叫公立醫院逐利?公立醫院為什么會逐利?如何破除公立醫院的逐利機制?

  

  王列軍:什么叫公立醫院逐利?公立醫院是公立機構,要體現公益性。我國公立醫院是差額撥款單位,提供醫療服務允許收費,不管這費用是由患者付還是醫保付。因此,如果公立醫院本著服務大眾、治病救人、促進健康的目標,通過規范的醫療服務行為來賺取收入,做大盈余,再投入于醫院發展,是無可厚非的,這不是逐利行為。只有把醫院和醫生的利益置于公益目標之上,通過不規范甚至違法的醫療服務行為來賺錢的時候,這才是當前所說的公立醫院逐利行為。

  

  公立醫院為什么會逐利?關于這個問題社會上有如下幾種觀點:一種觀點認為公立醫院逐利是由我國的藥品加成政策造成的。因為允許醫院將藥品加價15%銷售,為了賺取更多收入,醫生就傾向于多開藥、開貴藥,醫院也愿意購進高價藥,由此形成了以“以藥補醫”為特征的逐利機制。但是我們需要知道的是,藥品加成政策是20世紀50年代就有的,為什么之前公立醫院沒有逐利行為,而現在這么普遍呢?公立醫院逐利顯然不是藥品加成政策造成的。在近年來的醫改中,我們發現,不少地方取消了藥品加成,藥品費用占比略有下降,但是大檢查、多手術現象出現了,“以藥補醫”變成了“以檢補醫、以術補醫”,醫藥衛生費用增速并沒有下降,公立醫院的逐利行為并沒有改變。因此,藥品加成政策肯定不是造成公立醫院逐利的主要原因。

  

  另一種觀點認為公立醫院逐利是因為政府對公立醫院的投入太少了,而醫療服務價格定得又低,所以公立醫院為了維持運營,不得不通過不規范的行為拼命從患者身上賺錢。這種觀點有一定道理。公立醫院要維持運營、提供有質量保證的醫療服務,必須要有一定的資金總量保障。如果政府投入少,但允許收費高一些,是可以維持平衡的,只是患者需要多掏一些錢;如果不讓高收費,政府直接投入多一些,也是可以維持平衡的;但是如果政府投入又少,又不允許收費高一些,那就只能“逼良為娼”,迫使公立醫院逐利了。現在,政府對公立醫院的直接投入已經有了增長(雖然平均仍不到醫院收入的10%),也提高了醫療服務價格,但公立醫院的逐利行為并沒有得到遏制。當前不少大醫院有大量盈余,并不缺錢,但是“黑”起患者來仍然毫不手軟。

  

  所以我認為,造成公立醫院逐利的根本原因在于其分配制度出了問題。當前我國公立醫院醫務人員的薪酬是直接與醫院、甚至科室、個人的業務收入掛鉤的。醫院賺得越多,院長、醫生就能拿得越多,國家對工資總額事實上沒有控制。在很多大醫院,固定的基本工資部分只占總薪酬的20%至30%,絕大部分是靠“走量”賺出來的。所以我們看到,醫生會開大處方。取消藥品加成后,就更多地轉向多做檢查、多做手術。在分配制度和激勵機制沒有改變的時候,其他改革只能是“按下葫蘆浮起瓢”。改革開放以前的藥品加成政策之所以沒有導致公立醫院逐利,因為那時醫務人員實行的是固定工資制,而且財政予以全額保障,所以醫務人員完全沒有動機也不可能通過大處方來逐利。當時的公立醫院的資金保障采取的是政府投入較多、醫療服務定價較低的模式,因此基本維持了公立醫院的正常運營,也保障了公益目標的實現。

  

  取消以藥補醫機制非常重要

  

  中國經濟時報:如何破除公立醫院的逐利機制?破除公立醫院逐利機制關鍵又在哪里?

  

  王列軍:破除公立醫院逐利機制的關鍵是要改革分配制度。基本方向是實施以固定工資為主、輔以補貼的薪酬制度,保證公立醫院醫生合理的、有尊嚴的收入。在這種薪酬制度下,醫生的薪酬不再與業務收入掛鉤,而是根據崗位、職稱、年資、工作時間、服務質量等決定工資水平的高低。這也是日本、法國、英國等醫療衛生總體績效較好國家公立醫院醫生薪酬制度安排的共同特點。參照國際經驗并考慮我國國情,醫生的平均工資水平可提高到社會平均工資的3倍左右(目前合法收入為2倍左右)。與此同時,允許滿足一定要求的公立醫院醫生在醫院內部和外部機構開展私人執業,獲取更多收入。

  

  此外,要堅決懲處嚴重的商業賄賂等腐敗行為,為改革創造有利環境。公立醫院的逐利機制已經存在了30多年,如果初期是“逼良為娼”的話,那么現在已經形成一種慣性了,并不是一下子能夠扭轉的。因此,在加大政府投入、改革分配制度的同時,必須嚴懲一批醫院、醫生嚴重商業賄賂等腐敗行為。在某種程度上講,這些行動應該先行,遏制住逐利慣性,以便為改革創造有利環境,然后再調整結構,實現醫生薪酬制度改革的目標,既而破除公立醫院逐利機制。

  

  江宇:破除公立醫院逐利機制,我認為關鍵是取消“以藥補醫”機制。2009年以來,我國醫改進展迅速。當前一些深層次利益矛盾凸顯,特別是公立醫院改革相對滯后,看病難、看病貴問題尚未明顯緩解。而公立醫院改革是醫改的核心,是一切醫改措施最終的落實者。

  

  公立醫院貴,重要原因是藥貴。2009年以來的醫改,政府投入大幅增加。但由于以藥養醫的機制尚未扭轉,增加的費用主要為藥品和器材流通環節所吸收,藥價虛高、過度診療問題更加突出。2007年到2013年,全國衛生總費用從1.12萬億元上升到3.2萬億元,六年翻了三倍。其中,藥品制造業產值從5800億元上升到1.83萬億元,利潤從556億元上升到1787億元,藥品流通業產值從4026億元上升到1.12萬億元。藥價成為醫療費用上漲的主要驅動力,這腐蝕了醫務人員,損害了患者健康,加重了政府和群眾負擔。藥費上升,背后是醫藥流通領域長期形成的利益鏈。據福建省摸底,藥品企業通過省外流通企業“轉票”(實質是洗錢),省級采購中標價達到出廠價的3到4倍。如一種注射液,出廠價4.6元,采購中標價21.5元,醫療機構銷售價24.7元。銷售價和出廠價之間的差額,醫療機構獲得20%左右,配送企業獲得6%左右,醫藥代表獲得20%左右推銷費,醫生獲得30%左右處方回扣費,省外過票公司獲得10%左右的手續費。我國部分藥品、器材比美國和香港還要貴。據一些院長估計,他們認為過度醫療至少占當前服務量的一半。實踐證明,醫藥流通和使用環節的利益鏈不打破,一切改革措施都會被抵消。

  

  因此,要降低虛高的醫療費用,首先就要降低虛高的藥品費用,而藥品費用虛高的源頭又在于公立醫院“以藥補醫”的補償機制。改革的基本思路是:扭轉醫護人員收入和藥品、檢查業務量直接掛鉤的機制,利用財政投入、醫保資金或者提高服務收費,支付公立醫院醫護人員的績效工資。這樣做,一是有利于理順醫生激勵機制,使醫生主動控制成本、合理用藥;二是有利于推動藥品流通體制改革;三是有利于縮小醫院內部收入的過大差距,提高廣大普通醫務人員的積極性。

  

  取消藥品最高限價只是改革的第一步

  

  中國經濟時報:各位在提破除公立醫院逐利機制時都提到了藥品限價,那么取消藥品最高限價和公立醫院改革的關系究竟是一種怎樣的關系?

  

  江宇:有觀點認為,取消藥品最高限價,就等于把藥價交給市場,這是一種誤解。從國際上看,絕大多數西方市場經濟國家對藥品價格管制也很嚴格,藥價政府管制是國際普遍做法。美國商務部的一份報告曾經對11個OECD國家(經合組織,包括主要發達國家)的藥品價格政策進行了詳盡分析,發現全部11個國家都不是靠市場競爭來確定藥品價格的,而是大量地運用了政府價格管制,從而控制政府藥品支出。采取這種政策的國家在制定藥物價格時,多考慮藥物本身的治療價值、替代療法的成本、藥物銷售對國民經濟的貢獻以及該藥在其他國家的銷售價格等因素。除了政府直接定價之外,還有國家采取價格凍結或削減的辦法。例如,法國有一套與藥物消費量相聯系的價格削減方案,當藥物價格上漲,導致醫保基金出現風險時,政府就會降低藥品價格,削減幅度通常在3%至20%之間。更進一步,一些國家不僅政府管制藥品價格,而且還限制藥品企業的利潤。OECD國家中,控制藥品利潤的包括捷克、韓國、墨西哥、西班牙、土耳其、英國等。比如英國協商通過的目標利潤率(資本回報率)范圍在17%至21%之間。NHS(國家醫療服務體系)年銷售額在2000萬英鎊以上的制藥公司,必須每年向英國衛生部提交財務報告,英國政府還同時管制藥廠的營銷費用不得超過銷售額的9%,這個比例大約是西班牙、意大利和法國的三分之二水平,也遠遠低于美國22.5%的水平。當制藥公司的實際凈利潤超過上限時,該公司只能面臨兩種選擇:要么降價,要么將超額利潤上交給衛生部。由此可見,絕大多數西方國家對藥品價格的管制比中國更加嚴格。

  

  這次發改委取消藥品最高限價,并不是要把藥價交給市場,放任不管,而是對藥價管理的辦法進行改革,具體地說,就是由過去發改委制定最高限價的辦法,轉變為由醫保部門集體議價和省級藥品集中采購相配套的藥品采購辦法。今年2月,國辦發布了《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》(以下簡稱《意見》),提出堅持藥品集中采購方向不變,將公立醫院用藥全部放在省級集中采購平臺采購,對絕大多數藥品實行招生產企業、招采合一、量價掛鉤、雙信封制、全程監控等措施,這是用市場經濟的辦法,通過省級政府的規模談判優勢,壓縮流通環節,形成市場競爭,明確降低藥品虛高費用的大方向。所以,取消藥品最高限價只是改革的第一步,不應單兵突進,能不能真正取得改革效果,取決于藥品集中采購能否切實落實并取得實效。

  

  破除公立醫院逐利機制的法制化策略

  

  中國經濟時報:鄭毅你是法學專家,從法學角度來看應如何破除公立醫院逐利機制?

  

  鄭毅:其實,為公立醫院逐利機制“號脈”本身并不困難。公立醫院追求經濟利益的原因無非有二:一是收入和維持基本運營的壓力;二是高利潤誘導。因此,所謂的“破除逐利機制”其實包含兩個方面:一是讓公立醫院“不能逐利”;二是使公立醫院“不愿逐利”。這其實均可通過增加“逐利成本”的方式來實現。

  

  我們要看到的是,目前的醫改在頂層設計層面以中央文件的形式引領,具體規則設計和操作則富集于地方層面。一方面,非法制化的推進策略非但無法契合依法治國的時代呼聲,而且為改革的順利推進、成果的及時確認、責任的有效追究、程序的規范實施等帶來較大阻力。另一方面,在具體制度構建層面缺乏國家的統一規劃,導致地方醫改的策略與進程在很大程度上“各自為戰”,不僅惡化了區域間醫療改革進度不均衡的情況,也大大增加了“試錯”的風險。鑒于醫改已然具有數年的經驗和教訓積累,法制化的前提條件基本具備,建議在接下來的“破除公立醫院逐利機制”改革中,全面引入法律規制,在鞏固既有成果的同時確保新階段醫療體制改革的順利實施。這大致包括以下四個方面:

  

  第一,法制構建的基礎。破除公立醫院逐利機制是宏觀醫改的重要組成部分,因此適宜的路徑是在構建整個醫改法制的過程中對該問題予以專門規制。首先應樹立科學的理念。其一,“逐利”中的“利”系指不當或畸高的“利”,而不包括正常合理的利潤在內。易言之,破除逐利機制的目標并非全面禁止公立醫院獲取任何利潤。其二,應充分認識到,破除逐利機制的過程本身是公立醫院對傳統運營方式的重大變革,是公立醫院“自己革自己的命”。因此,相對聚焦于利潤的獲取和分配這一較為狹隘的視角,將這一改革融入整個醫改的時代大幕方能彰顯其完整的價值意涵。其次,在構建相關法律制度時應注意三對核心關系的處理。其一,政府管制與市場機制的關系。公立醫院雖然身處公有體制,但卻客觀置身于逐步深度市場化的醫療行業中。目前對公立醫院改革進行推進,不論是出發點還是具體路徑,都主要依賴政府直接干預的傳統方式。雖然具有權威性強、效率高等優勢,但對醫療市場的良性發育卻較為不利,而且,摒除了市場機制的調控方式也未必能夠全面實現既定改革目標。其二,公立醫院與非公立醫院的關系在制度構建過程中同樣應當引起充分重視。一方面,非公立醫院是對公立醫院的重要補充,兩者共同構成了我國醫療事業的重要框架;另一方面,從市場競爭的角度來說,非公立醫院的存在本身就是對公立醫院過度恣意的潛在牽制。因此,在公立醫院逐利機制的破除進程中,非公立醫院理應扮演更為重要的外部性角色。再次,理順政策和法律兩種手段的關系。與西方國家通過相關法律主導體制發展的習慣做法不同,我國歷來注重以政策手段實現改革框架的基礎性構建。具體到公立醫院逐利機制破除的改革進程中,以《意見》為代表的政策文件已然做出了宏觀性制度設計,則接下來的任務自然在于相關法制建設的及時跟進與深化。此外,在基層制度的細化實施層面,政策與法律還將在更寬泛的意義上形成彼此協調的良性格局。

  

  第二,機制框架的設計。這是破除公立醫院逐利機制法制問題的核心,大致可分為四個類型。其一,控制機制。一方面,仍需通過政府實施相關行政管理行為對公立醫院的逐利行為給予直接控制,主要體現為價格領域調控的進一步深化。另一方面,區別于傳統的“價格中心主義”路徑,同時還強調對公立醫院“收入—支出—分配”結構的深入調整。既包括宏觀上限制公立醫院對藥品、醫療器械及其他耗材的自定價空間,牢牢鞏固政府指導價、統一采購等體制改革成果,也包括微觀上推行績效工資改革(變按創收分配制為按勞取酬)、醫務人員聘用制(退出機制)、破除不同科室間差距等。其二,激勵機制。一方面,抓住公立醫院“收入—支出”結構這一主要矛盾,對改革實施積極主動且效果顯著的醫院在財政上給予相應獎勵,激發公立醫院參與改革的主觀熱情;另一方面,聚焦公立醫院醫生個體福利待遇這一核心要素,對積極擁護績效工資制度、全面踐行“以術養醫”等改革要求的醫護人員,在物質和精神上同樣給予相應鼓勵,促成醫生群體從“醫改阻力”向“醫改動力”的轉變。其三,競爭機制。一是宏觀上公立醫院和私立醫院間的競爭,現階段應主要體現為在政策上對私立醫院的進一步松綁和激勵。二是中觀上公立醫院內部間的競爭。雖然不同級別的公立醫院在規模、技術等方面不可同日而語,但治療需求的差異化、提供醫療服務的便利性等因素卻賦予了基層公立醫院在一定范圍內同大型公立醫院展開競爭的可能。這也是緩解普通百姓看病難的關鍵因素之一。三是在微觀上,在不同科室或同科室的不同醫務人員間展開競爭,將激勵機制與退出(淘汰)機制同時耦合其中,以最大限度地調動醫務人員自覺調整自身定位、順應改革趨勢的積極性。其四,保障機制。一方面,前述一系列機制的建構有賴于財政方面的保障,既關乎公立醫院收入結構調整的補強,也涉及相關經濟激勵機制的實施。另一方面,前述機制的構建不僅應通過政策(紅頭文件)的方式明確,更需要適時地實現法制化目標,這也是在根本上保證其實施效用的關鍵制度路徑。

  

  第三,監督機制的補強。公立醫院逐利機制的破除,在短期內主要體現為公立醫院既得和預期收益的減損,故在實踐中勢必面臨層層阻力——近幾年醫改的實際效果已為這一問題提供了生動的注腳。因此,引入適當的監督機制必不可少。就監督的主體而言,主要有三:一是作為上級監督的行政監督。各級衛生行政主管部門本身即肩負著監督其所屬的公立醫院依法提供公共衛生服務的職責,這也是監督機制的核心。二是作為內部監督的自我監督。當今的公立醫院大多內設專門的監督部門,雖然難逃“自己做自己的法官”的詰問,但在多數實踐中,自我監督仍然是不可或缺的補充性監督機制。三是作為外部監督的社會監督。這既包括直接接受醫療服務的患者及患者家屬的監督,也有更為寬泛的社會意義上的全面監督。

  

  第四,責任機制的保障。在法理學上,法律的核心效力機制在于“以國家強制力保障實施”,這在規范上就集中體現為合適的法律責任設置。與紅頭文件所仰仗的政治責任不同,法律責任的效力更直接、更嚴厲、更普適也更權威。一般說來,在破除公立醫院逐利機制過程中所有行為主體均應同時構成法律責任的主體,其中尤以如下幾類更為重要:一是政府責任。主要涉及違法設定許可和審批權限、違法或不當許可或審批、對改革推動和醫院監管職責消極作為或不作為等。二是醫院責任。主要是指對于以破除逐利機制為核心的醫療改革推動不力、消極抵制或違法改革等,責任主體既包括單位,也包括相關公立醫院領導人員和直接責任人員。三是醫療人員責任。主要包括違背醫改精神或直接抵制醫改、基于不正當利益關系獲取藥品或醫療器械衍生利潤以及其他嚴重侵害醫院及患者利益的情形等。四是患者及其家屬責任。實踐中主要集中于以外部監督為名編造、捏造或蓄意傳播謠言侵害醫院利益乃至公共利益、誤導或阻礙行政監督行為等。此外,在具體的責任構成上,則應兼顧民事、行政乃至刑事責任的各自效力范圍及其銜接邏輯,從而形成體系化的法律責任框架。


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